영도구정신건강복지센터

이름*		성별*	남성 여성
나이*	세	거주지역*
휴대폰	- -	소속
홈페이지를 알게 된 경로*	리플릿 옥외광고 영도구보 SNS 기타

▣ 개인정보수집이용 동의

영도구정신건강복지센터는 지역주민들의 정신건강증진 및 정신질환자의 회복을 위하여 통합적이고 지속적인 서비스를 제공하는 지역사회 공공 정신보건 서비스 기관입니다. 개인정보보호법 제15조에 의거하여 정신건강 서비스 제공과 관련한 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용 하고자 하오니, 충분히 읽어 보신 후, 동의 여부를 확인하여 주시길 바랍니다.

개인정보 수집·이용목적	수집하는 개인정보 항목	개인정보보유·이용기간
정신건강의 예방 및 조기발견, 상담 제공, 정신질환의 재활 및 사회복귀를 촉진하기 위한 서비스 안내 및 사례관리 제공, 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 관리	이름, 성별, 나이, 거주지역, 휴대전화번호, 소속	이용목적 달성 시까지 보관되며, 불필요하게 되었을 경우 파기

귀하는 위 개인정보 수집·이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 상담 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

01. 자살을 하려고 생각해보거나 시도해본 적이 있습니까?	전혀 없다.	잠시 생각해본 적이 있다.	자살을 하려는 계획을 세워본 적은 있지만 실제로 시도는 하지 않았다.(정말로 죽고 싶었던 것은 아니다)	자살을 하려는 계획을 세워본 적이 있고 (시도해 본 적은 없지만) 정말로 죽고 싶었던 것은 아니다.	자살을 시도해 본 적이 있다. 하지만 죽고 싶었던 것은 아니다.	자살을 시도해 본 적이 있고, 정말 죽고 싶었다.
02. 지난 일 년 동안 얼마나 자주 자살을 하려고 생각해 보았습니까?	생각해 본 적이 전혀 없다.	드물지만 생각해 본 적이 있다.(1번)	가끔 생각해 본 적이 있다.(2번)	자주 생각해 보았다.(3~4번)	매우 자주 생각해 보았다.(5번 이상)
03. 자살을 하려고 했거나 할지도 모른다는 말을 다른 사람에게 한 적이 있습니까?	아무에게도 말한 적이 없다.	한 번 있다. 그러나 정말 죽고 싶었던 것은 아니다.	한 번 있다. 그 때는 정말로 죽고 싶었다.	한 번 넘게 있다. 그러나 정말로 죽고 싶었던 것은 아니다.	한 번 넘게 있다. 그 때는 정말로 죽고 싶었다.
04. 미래에 자살을 시도할 가능성이 얼마나 있다고 생각합니까?	전혀 없다.	거의 없을 것 같다.	별로 없을 것 같다.	있을 것 같다.	꽤 있을 것 같다.	아주 많이 있을 것 같다.

자가테스트

자살행동척도(SBQ-R)

* 표시는 필수 작성 바랍니다.