[붙임1]

2021년 아동청소년 정신건강사업 참여 신청서

신청기관명
담당자명
전화번호	(기관 전화번호)	(담당자 휴대전화번호)
신청사유	(해당 지역아동센터의 특성, 정신건강서비스의 필요성 등 자유롭게 기재)
귀 기관은 2021년 아동청소년 정신건강사업 참여를 신청합니다. 2021년 월 일 신청 기관명 : (직인) 영도구정신건강복지센터 귀중

○ 제출방법 : 이메일 발송(yeongdo404@hanmail.net) 후 접수 여부 전화 확인

○ 문    의 : 영도구정신건강복지센터 장하영(070-8823-6042)

[붙임2]

영도구정신건강복지센터 회원등록 및 개인정보 제공 동의서

영도구정신건강복지센터에서 제공하는 사례관리 외 정신건강서비스를 제공하기 위한 회원등록 절차에 앞서 동의 개인정보 보호법 제15조 및 제17조 규정에 따라 개인정보를 수집하고자 하오니 자세히 읽은 후 동의하여 주시기 바랍니다.

<개인정보의 수집 목적 및 이용, 제공에 관한 사항>

□ 개인정보 파일(DB)수집, 이용 목적

부산광역시 영도구 지역사회 정신건강사업과 관련하여 정신재활 서비스를 제공하는데 사용하고자 하며, 부산광역시 정신건강증진사업 관련 자료를 요청받는 경우 등 활용 합니다.

□ 정보의 내용

등록대상자의 정보를 개별 파일 및 정보화 프로그램(DB)에 기록하여 업무처리 시 사용합니다.

○ 개인정보

- 인적정보 : 이름, 성별, 생년월일, 국적, 전화번호, 주소, 주거지, 학력, 종교, 결혼여부

- 기타정보 : 의뢰경로, 진단명, 의료보장유형, 장애여부

○ 고유식별정보 : 주민등록번호, 외국인등록번호

○ 민감정보

- 병력정보 : 발달력, 병력, 자살시도력, 가족력, 장애여부

- 치료정보 : 진단력, 치료력, 치료약물, 신체질환, 입원력, 중독문제, 중독문제 중단경험

- 임상정보 : 정신건강상태평가(외관, 태도, 행동, 언어, 기분, 정서, 사고, 인지, 판단력, 통찰력)

- 재활 및 기타정보 : 정신보건서비스 이용경험, 직업력, 종교

□ 정보이용기간

동의일로부터 정신건강 서비스 종료일까지 이용, 정신건강증진사업지침에 근거 등록자 관련 기록보관 10년 보관 후 폐기합니다.

□ 정보의 제공

DB는 본 센터에서 관리하며 타 기관 치료, 서비스연계 및 후원관련 업무 등 필요시 회원과 보호자의 동의하에 타 기관에 제공할 수 있습니다.

□ 동의하지 않을 경우에는 사례관리 등 센터에서 제공하는 서비스제공이 불가능할 수 있습니다.

□ 개인정보 취급자의 연락처 : 영도구정신건강복지센터 051)404-3379/3390

□ 영도구정신건강복지센터 회원 등록 개인정보 제공 동의서에 등록된 개인의 정보파일은 다른 목적으로는 사용되지 않습니다.

□ 본인 혹은 가족이 원할 경우 동의한 이후에도 언제든지 동의를 철회할 수 있습니다.

※ 미성년자의 개인정보 동의 여부

- 개인정보보호법 제22조 5항에 따라 개인정보처리자는 만14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 이 법에 따른 동의를 받아야 할 때에는 법정대리인의 동의를 받아야 함. 이 경우 법정대리인의 동의를 받기 위하여 필요한 최소한의 정보는 법정 대리인의 동의 없이 해당 아동으로부터 직접 수집할 수 있음.

- 개인정보보호법 시행령 제17조에 의거하여 동법 제22조 5항에 따라 만14세 미만 아동의 법정대리인의 동의를 받기 위하여 해당 아동으로부터 직접 법정대리인의 성명, 연락처에 관한 정보를 수집할 수 있음.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?    □ 예   □ 아니오

본 인	성 명		성 별	□ 남 □ 여
	주민등록번호	-	전화번호
	주 소
보호자	성 명		성 별	□ 남 □ 여
	관 계		전화번호
	생년월일	년 월 일	동거유무	□ 유 □ 무
	주 소

2021년      월      일

신청인 :                (서명 또는 인)

법정대리인(보호자) :                (서명 또는 인)

부산광역시 영도구정신건강복지센터장 귀하