정  신  건  강  서  비  스  의  뢰  서

의뢰 요청 기관 정보 및 담당자 정보
의뢰 기관명		의뢰일자
의뢰 담당자명		연락처	Tel
			Fax
			E-Mail

의뢰 대상자 기본 정보
의뢰 대상자 기본정보	성 명			주민번호 (혹은 생년월일)
	성 별		연 령		연락처
	주 소
	의료보장	( ) 보호1종 ( ) 보호2종 ( ) 차상위 ( ) 보험 ( ) 일반 ( ) 모름
	정신과 치료력	( ) 유 ( ) 무 ( ) 모름 (진단명: )		정신과 입원횟수
	신 체 질 병	( ) 유 ( ) 무 ( ) 모름 (병명: )		장애등록	(장애명: 급수: )
보호자	보호자 존재 유무	( ) 유 ( ) 무 ( ) 모름		성명
	대상자와의 관계			연락처
	주소

※붙임 1. 의뢰 대상자 현재 상태 체크표 1부.

2.의뢰 사유 및 의견, 현재 주호소 및 진행상황 기록표 1부. 끝.

의뢰 대상자 현재 상태 체크표 (해당하는 칸 모두에 O표)
영 역	문 항	내 용	체 크
정신건강영역	심리적 스트레스	슬픔, 우울을 느끼는가?
	정신병적 증상	환청이나 사고장애가 있는가?
	약물치료 정보	현재 복용 중인 약물에 대한 정보가 없는가?
	약물관리	스스로 복용 약물 관리를 잘 하지 못하고 있는가?
물질남용 및 의존 영역	음주 문제	음주로 인해 문제가 생기는가?
	약물의존 및 남용	불법적인 약물(처방받지 않은)을 복용하는가?
위험성 영역	자해 및 자살위험	자살을 생각하거나 실제로 자살 시도를 한 적이 있는가?
	타해위험	타인의 안전을 위협하였거나 화를 참지 못하고 폭력을 쓴 적이 있는가?
신체건강 영역	신체건강	신체적 질환을 앓고 있는가?
일상생활 영역	자기관리	위생관리에 문제가 있는가?
	식생활	스스로 음식을 마련할 수 없는가?
	가정관리	가정을 잘 돌볼 수 없는가?
	주간/여가 활동	직업/사회활동에 참여하는데 어려움이 있는가?
	기초학습(기초교육)	글을 읽고, 쓰고, 이해하는데 어려움이 있는가?
	전화(이용)	전화를 사용하는 것에 어려움이 있는가?
	교통수단 이용	버스, 지하철, 기차를 이용하는 것에 어려움이 있는가?
	생활비 관리	생활비를 관리하는 데에 어려움이 있는가?
사회적 관계 영역	부부/가족 관계 (이성적 관계)	부부관계에 문제가 있는가?
	부모 자녀 관계	부모 혹은 자녀와 갈등이 있는가?
	자녀 양육	자녀를 돌보는데 어려움이 있는가?
	성생활	성적 불능과 같은 성문제가 있는가?
	대인관계 (사회 생활)	외롭거나 소외감을 느끼고 있는가?
학업/직업 기능 영역	교육 및 훈련	더 많은 교육/훈련을 받기 원하는가?
	교용 지원	취업상태를 유지하는데 어려움이 있는가?
지역사회 생활지원 영역	거주공간(환경)	거주지가 열악하거나 불안정한가?
	사회보장혜택	취할 수 있는 사회보장 혜택을 받지 못하고 있는가?
	법적 옹호	법적 보호나 옹호가 필요한 상황이 있는가?
	인권 및 차별에의 보호	인권이나 정신장애에 대한 차별로 어려움이 있는가?
	안전 및 폭력에의 보호	폭력적인 상황에 노출된 적이 있는가?

의뢰 사유 및 의견, 현재 주호소 및 진행상황 기록표
의뢰사유 및 의견
현재 주호소
진행상황
상기 대상자를 의뢰하오니 그 결과를 회신하여 주시기 바랍니다. 2018 년 월 일 영도구정신건강복지센터 귀하